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[KNS 진단석] 보험사, '본인부담상한제' 악용 실손의료보험 '거절' '회수' 등 '횡포'소비자원 1372소비자상담센터 상담 내용 분석

[KNS뉴스통신=조창용 기자] 서울에 사는 A씨의 배우자는 실손의료보험 가입 후 2013년 5월 뇌경색 진단으로 장기입원치료 중 보험금을 청구했으나 보험사는 "4,000,000원(보험사가 임의 산정한 본인부담상한액) 초과 의료비는 국민건강보험공단이 본인부담상한제에 따라 차후년도에 환급해줄 것이므로 보험금을 지급할 수 없다"며 거절했다고 소비자원 상담센터에 불만을 접수했다.

또 B씨의 자녀는 병원진료 후 가입한 실손의료보험에 따라 보험금을 지급받았고, 국민건강보험공단으로부터 본인부담상한제에 따른 100만원 환급을 안내받았지만 이후 보험사는 "공단 환급액만큼 기지급한 보험금 반환을 요구하며 미반환 시 차후 청구 보험금에서 감액 지급하겠다"고 통보해왔다고 소비자원에 불만을 제기했다.

C씨는 실손의료보험 가입 후 2014.5. 보험금을 청구하였으나, 보험사는 지급 거절 통보 후 "보험금을 지급받기 위해서는 '본인부담상한제 적용으로 환급금이 발생할 경우 보험사에 지급받은 보험금을 환급하겠다'는 각서를 써야 한다"고 통보해왔다고 불만을 접수했다.

위의 여러 사례는 2014년부터 2017년 7월까지 소비자원 1372소비자상담센터에 접수된 ‘본인부담상한제’ 관련 소비자상담 총 62건 중 몇 사례다.

1일 한국소비자원에 따르면 2014년부터 2017년 7월까지 한국소비자원 1372소비자상담센터에 접수된 ‘본인부담상한제’ 관련 소비자상담은 총 62건으로 지난해에는 2014년 대비 237.5% 증가한 것으로 나타났다.

'본인부담상한제'란 건강보험 가입자(피부양자 포함)가 1년간 지불한 의료비(비급여 등 제외) 중 본인부담 총액이 개인별 상한금액(’17년 기준 122~514만원)을 초과하는 경우 그 초과액을 건강보험재정에서 되돌려주는 제도로, 적용시기에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분된다.

유형별로는 보험사가 본인부담상한액을 임의로 산정하여 청구 보험금을 삭감하거나 지급하지 않는 등 지급을 제한한 경우가 53.2%(33건)로 가장 많았고, 기지급한 보험금의 반환(환수)을 요구한 경우 38.7%(24건), 동의서(반환 각서)를 작성 받고 보험금을 지급한 경우 8.1%(5건) 등의 순으로 나타났다.

또 전체 상담 62건 중 25.8%(16건)는 실손의료보험 표준약관 제정(2009년 9월) 이전에 체결된 계약임에도 불구하고 이를 소급적용하여 보험금을 지급하지 않은 것으로 나타났다.

생·손보협회 ‘실손의료보험 보험료 비교공시’ 대상 보험사(총 24개) 중 자료를 제출한 20개사의 본인부담상한제 적용 실태를 조사한 결과 1개사를 제외한 모든 보험사가 본인부담상한제를 적용하고 있는 것으로 나타났다.

20개 중 본인부담상한제 적용 실태를 관리하고 있는(자료 산출이 가능한) 보험사는 8개(40.0%)에 불과했고, 이들 보험사가 최근 3년 6개월간(2014.1.~2017.6.) 본인부담상한제를 적용한 경우는 총 21,949건으로 전년도에는 2014년 대비 312.1% 증가한 것으로 나타났다.

또 자료제출 보험사의 65.0%(13개)는 소비자에게 건강·장기요양보험료 납부확인서 제출 요구 등의 방식으로 본인부담상한액을 추정하여 보험금을 감액하거나 지급하지 않았고 30.0%(6개)는 최고상한액을 기준으로 보험금을 산정하는 등 보험사마다 본인부담상한제 적용 시기와 방법이 모두 제각각인 것으로 분석됐다.

본인부담상한제가 고액(만성)·중증질환으로 인한 가계부담 경감을 위해 도입 된 점, 실손의료보험료가 개인소득에 따라 차등 책정되지 않는 점 동일한 계약조건하에서의 보험금은 형평성 있게 지급되어야 하는 점 등을 종합적으로 고려할 때 실손의료보험에서의 본인부담상한제 적용은 개선이 필요하다.

한국소비자원은 "금번 조사결과를 바탕으로 ▲본인부담상한제 도입 취지와 취약계층 소비자 권익보호 등을 고려하여 실손의료보험이 합리적으로 운영될 수 있도록 본인부담상한제의 적절한 운용방안을 강구할 것을 관계부처에 건의하고 ▲보험소비자의 권익 보호를 위해 실손의료보험금 지급실태를 지속적으로 모니터링할 예정이다"고 밝혔다.

조창용 기자  creator20@naver.com

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